“十五五”规划首提“减轻参保者个人费用负担”，如何实现

“十五五”规划纲要首次明确写入“减轻参保者个人费用负担”。未来五年，大家看病就医的个人支出负担会进一步降低吗？

3月13日，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》（下称“十五五”规划纲要）公布，要求健全医疗医保医药协同发展和治理机制，并提出深化医保支付方式改革，优化结余资金使用，完善不同层级医疗机构差异化支付政策，减轻参保者个人费用负担，提高医保基金使用效率。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，减轻参保者医药负担需多措并举，具体包括扩大门诊保障范围、通过集采进行“腾笼换鸟”，控制不合理医疗费用和浪费以及探索建立个人自付封顶线等等。

第一财经记者对比之前的“十三五”“十四五”规划纲要时发现，“十五五”规划纲要在“加快建设健康中国”这一部分中将原来的“健全全民医保制度”变为“健全医疗医保医药协同发展和治理机制”。

在“十四五”规划中，医药卫生体制改革与全民医保制度被分置于两个相对独立的章节。“十五五”规划纲要最关键的变化是医疗、医保、医药不再被视作孤立的制度模块，而是被纳入统一框架，深化医药卫生体制改革，强调“目标统一、政策衔接、信息联通、监管联动”。

在医疗方面，“十五五”规划纲要提出，以公益性为导向深化公立医院改革，建立公立医院编制动态调整机制，健全以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，规范医疗机构和医务人员执业行为，加强医疗卫生领域法治保障。引导规范民营医院发展。

在医保方面，深化医保支付方式改革，优化结余资金使用，完善不同层级医疗机构差异化支付政策，减轻参保者个人费用负担，提高医保基金使用效率。

在医药方面，健全药品价格形成机制，完善药品和医用耗材集中采购政策。优化创新药和临床急需药品审评审批，健全医保支持创新药和医疗器械高质量发展机制，完善创新药目录，鼓励商业保险扩大创新药支付范围。

“十五五”规划纲要明确写入“减轻参保者个人费用负担”的另一个因素是近年来我国个人卫生支出占全国卫生总费用的比重出现了微幅上涨的态势。

根据全国卫健委历年的统计公报，我国个人卫生支出占全国卫生总费用的比重从2017年连续5年下降，2022年降到27%，2023年升到27.3%，2024年升至27.5%，高于《“十四五”全民医疗保障规划》所制定的2025年达到27%的预期目标。

金春林认为，建立个人自付封顶线是减轻参保者个人费用负担的有效措施，目前我国的医保制度中普遍设有医保给付封顶线，而发达国家设立的是个人自付封顶线。现实中，绝大多数病人是没有能力支付封顶线以上部分的医疗费用的，这个短板应该尽快补齐，“十五五”期间可在一些医保资金比较充裕的地方先行探索。

个人自付封顶线机制是设置个人自费的最高限额，减轻个人在医疗费用上的经济负担。这种机制有助于防止因病致贫、因病返贫的情况发生。目前我国一些地方针对困难群体实施了个人自付封顶的政策。

近年来，多位专家和代表委员在两会期间建议‌将医保保障机制从“基金封顶”转向“个人自付封顶”‌，以强化对重病患者的财务保护。

全国人大代表、中国社会保障学会会长郑功成在接受采访时建议，将当前医保基金支付封顶制转向个人自付医疗费用封顶制。即无论医疗费用是多少，个人负担的比例都可以控制在30%或20%或10%以内，让参保人有稳定的医保预期。

金春林认为，当前建立个人自付封顶线的困难主要是医保基金难以承担，但这个困难可以用集采等“腾笼换鸟”的方式去解决，该节约的地方节约，该使用的地方使用。

除了封顶线改革，金春林认为减轻个人负担还涉及门诊保障不足的问题。“现在门诊的保障是很弱的，医保实际上以住院保险为主，门诊只有大病、特病才能得到保障，其他病门诊没有太强的保障。”金春林建议，扩大门诊统筹覆盖范围，提高门诊保障水平，同时控制不合理医疗费用、减少浪费，这些都是减轻个人负担的重要途径。