多地启动个人医保云试点申报工作，数据掘金时代，谁会为“医保版”个人健康档案买单？

对大多数患者而言，使用医保支付，往往意味着就医行为的结束——亮出医保码、完成结算，诊疗和用药信息随之被录入系统、妥善存档。

此后，这些与个人健康密切相关的数据便进入“沉睡”模式。即便它们被业内视为“金矿”，但由于缺乏制度设计，这些数据始终无法被政府部门和医疗信息化企业所用。

正是在这样的背景下，“个人医保云”试点被视为医保信息化进程中的一次关键转向。

近日，国家医保局发布通知，明确提出自2026年2月至12月，在部分地区试点建设个人医保云，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理模式。

文件提出，平台将基于医保数据为参保人构建动态多维画像，形成个人医保健康档案，并在此基础上提供风险提示和就医参考。

同时，在合法合规、安全可控和严格脱敏的前提下，探索为医工结合、AI赋能、医药研发、商业健康保险等产业提供匿名化、群体性的数据洞察与分析服务，促进产业链协同创新。

这是官方文件中首次明确，医保数据可以围绕“个人”这一主体，被持续组织和再利用，也是国家层面首次以“试点”形式定调，为地方探索数据使用边界与责任划分提供了相对清晰的制度框架。

国家医保局大数据中心主任付超奇在此前的公开采访中提到，通过在医保信息平台后台整合个人就诊信息，可以形成更加完整、规范的健康画像，并在个人授权的前提下，辅助医生更全面地了解病情、作出判断。

例如，当一名慢病患者在不同医院反复就诊时，既往用药和检查结果是否能够被连续识别；当某类高风险用药在不同时间点反复出现时，系统是否具备发出提醒的能力。

据多位业内人士透露，文件发布后，不少地方医保部门已启动申报准备。

但具体如何落地，会引入哪些第三方，怎样在合规前提下最大化数据的价值，依然是摆在决策者面前的一道难题。

从“算账”到“画像”

要理解这一变化，首先需要回到一个更基础的问题：什么是“个人医保云”。

从结构上看，它并不是一个全新的系统，而是建立在全国统一医保信息平台之上的一种“个人视角”。

在试点地区，医保部门将以省（市）为单位，把原本分散在不同医院、药店和结算系统中的医保相关数据，围绕“个人”重新汇集到一个专属的数据空间中。

过去，参保人的医保信息更多是“按机构存放”：住院记录留在医院系统；购药信息存于药店后台；体检报告则由体检机构各自保存。

即便是患者本人，想要回顾几年前的就医情况，也需要在多个平台之间反复查询、翻找单据，很难形成一条完整、连续的健康轨迹。

个人医保云试图改变的，正是这种“数据分散却彼此割裂”的状态，通过统一汇集就医记录、用药与耗材使用情况、医保支付明细等信息，形成以每个参保人为主体的医保数字档案。

在试点方案中，这份档案的边界并不止于院内数据。个人医保云被设计为覆盖全生命周期的数据载体，未来将逐步对接可穿戴设备和家庭健康监测设备的数据接口。

例如智能手表记录的心率变化、家庭血糖仪采集的血糖数据，乃至体检机构出具的检查报告，都有机会被纳入同一体系，成为医保系统可识别、可分析的数据来源。

在这背后，真正引人关注的，并不只是数据“收得更全”，而是医保系统对数据角色的重新定义。

在个人医保云的框架下，医保数据第一次被明确允许在结算完成之后继续流动和重组，用于管理、评估、预测个人的健康状况，而并非像过往那般，停留在“这笔费用该不该报”的判断上。

这一变化的发生并非偶然。个人医保云的出现，是医保系统在长期运行、改良升级后的必然结果。

回顾医保信息化最早的起点，解决的其实是一个极为现实的问题——能不能顺利报销。

因此，早期建设的重点多集中于医院端和医保端之间，核心目标是让结算跑得通、规则对得上。对个人而言，医保系统更像一台“后台机器”，只在缴费和报销时短暂“露面”。

而随着参保人跨地区流动加快、异地就医需求上升，医保信息化的重心逐渐向“全国大一统”演变。

统一平台、统一编码、统一规则，成为过去十多年反复推进的基础工程，其目的并不在于提供更多服务，而是确保不同地区、不同医院之间的数据能够互认、互通、不出错。

与此同时，政策制定者也敏锐地发现，基于全国统一的医保信息平台，他们可以把分散在不同医院、不同时间点的个人就医信息集中起来，进行连续管理和再利用。

这意味着医保信息平台长出了“个人视角”，也为个人医保云的试点提供了现实条件。

长期关注医保信息化的行业专家张宇（化名）指出，“医疗服务的本质始终是‘人’，只有围绕个体形成连续的健康数据视角，未来的健康管理和风险干预才有现实基础。”

但制度允许，并不等于现实已经准备好。一个尚无定论的问题是，这些数据是否真的能被用起来？

从参保人的角度看，个人医保云在可预期阶段内带来的变化，更多体现为流程层面的优化，例如跨机构就医信息更连贯、重复检查减少、就医路径更顺畅。

对医保部门而言，其真正价值则更多体现在长期治理层面，例如更精准的风险识别、更前置的费用预测、更精细化的基金管理工具。

这些体验改进固然重要，但并不足以形成明确的付费意愿，也难以直接量化其社会价值。

换句话说，有了顶层设计，但谁来承接政策落地，如何打通产业闭环，依然是未知数。

谁能挖到真正的金矿？

如果说在参保人一侧，个人医保云的价值还停留在提升“用户”体验的传统假设中，那么对于产业侧来说，试点制度本身，就已经构成了一次重要的机会窗口。

对企业而言，个人医保云并不是一个陌生概念。围绕个人画像、风险预测、健康管理展开的数据能力，早已是医疗信息化公司、健康科技企业和人工智能公司的长期投入方向。

不同之处在于，这一次医保系统首次在制度层面明确承认，这些能力可以在合规框架内，与医保数据发生连接，并被纳入官方推动的基础设施之中。

这意味着企业不再只是从“外围”试探，而有可能成为医保数据核心价值的挖掘者和获益者。

理论上来说，医保部门更擅长规则制定、平台搭建与支付管理，但并不适合亲自承担算法训练、模型迭代或产品体验优化等技术工作——无论是个人健康画像的持续更新，还是长期风险模型的训练，都需要在算力、算法与工程能力上持续投入。

也正因为如此，个人医保云从一开始就不可能是一项由政府单方面完成的工程。

从制度设计和过往的企业实践来看，个人医保云的建设模式更多会是一种“政府提供基础、企业投入算力、平台生成价值”的协作关系：

具体来说，医保部门提供原始数据作为“水源”，提供平台作为“空地”。企业自费投入算力、算法和工程能力，在平台内部训练模型、生成基于全量数据的个人动态健康画像——每个人的数字健康身份。

随后，企业可以利用这些画像为用户提供更精准的健康服务，同时撮合由此激发的健康消费，例如健康保险、慢病管理或其他健康产品，并从这些交易中获得收益以覆盖成本。

付超奇曾在公开采访中给出判断：个人“健康画像”建立起来后，有可能通过本地化人工智能部署，给参保人提供健康管理建议、为医生提供辅助诊断建议，同时通过这一渠道，打开个人健康消费的广阔空间，惠及相关行业。

例如，医保影像云正在推进将全国患者的影像检查索引数据归集在同一个云端平台，这些数据能够在脱敏的前提下为人工智能提供非常有价值的高质量数据集，推进人工智能的发展和相关设备的研发制造。

在这套商业模式中，政府不直接收费，却通过制度打开了整个健康经济的增长空间。

一个最有可能的承接方是头部互联网公司和人工智能企业。在这一轮医疗大模型的浪潮中，无论定位于面向用户、医院还是医生，“个人医保云”的高质量数据，都是各家企业梦寐以求的稀缺资源。

除此以外，药企也希望借助真实世界数据支持疗效评估和市场决策；保险机构希望获得更精准的精算基础，推动产品创新；互联网平台希望融合医保数据，提升健康服务的精准度；甚至是医保部门自身，也希望通过数据确保“钱付得值”。

但无论参与方是谁，可以确认的一点是，个人医保云并不是一项即刻见效的工程。

它或许不会迅速改变某个参保人的某一次就医体验，却一定会在更长周期内，重塑医保系统看待“人”的方式——从一次次费用判断，走向对完整健康轨迹的持续理解。